Home
Login
Form Keterangan Kematian
Isi semua kolom yang tertera dibawah untuk melanjutkan permohonan.
Data Jenazah
NIK
- - -
Umur Jenzah
Tanggal Kematian
Sebab Kematian
Sakit Biasa/tua
Wabah Penyakit
Kecelakaan
Kriminalitas
Bunuh Diri
Lainnya
Tempat Kematian
Nama Lengkap
Anak Ke
Pukul
Yang Menerangkan
Dokter
Tenaga Kesehatan
Kepolisian
Lainnya
Nama Kepala Keluarga
Data Ayah
NIK
- - -
Umur Ayah
Nama Lengkap Ayah
Data Ibu
NIK
- - -
Umur Ibu
Nama Lengkap Ibu
Data Pelapor
NIK
- - -
Umur Pelapor
Nama Lengkap Pelapor
Data Saksi 1
NIK
- - -
Umur Saksi 1
Nama Lengkap Saksi 1
Data Saksi 2
NIK
- - -
Umur Saksi 2
Nama Lengkap Saksi 2
Simpan
Konfirmasi Data
Nama Ibu *
Konfirmasi
Lengkapi Syarat yang Tertera Dibawah dan Bawa Syarat Tersebut ke Kantor Kelurahan Anda